| 失眠是以难以入睡和维持睡眠困难为特征,并影响睡眠质量的临床上最常见的一种症状,常常与精神障碍和躯体疾病相伴随。目睡眠质量问题已成为许多国家广泛关注的公共卫生问题,按照美国精神科学会的《精神障碍诊断和统计手册》（DSM-IV）和美国睡眠医学研究会的《国际睡眠障碍分类》（ICSD）标准，多专家认同原发性失眠应该涵盖内因性失眠、主观感觉性失眠和儿童期失眠。可是，上述两种分类标准均为排除性诊断标准，要诊断为原发性失眠症需要排除其他睡眠障碍和疾病后才能作出诊断。 1 发病机制及病因 1.1 生物钟老化 失眠症的发生有随年龄的增长而增加的趋势，老化导致生物钟（节律）慢性磨损，发生功能和形态退变，表现驱动性、节律衰退，环境同步器感受性下降，造成人体难以适应环境而产生睡眠-觉醒周期障碍。另外，褪黑素（昼夜节律调节和内源睡眠诱导因子）以及视网膜-SCN-松果腺轴（主要通过网状下丘脑通路）功能变化也是睡眠-觉醒周期障碍的重要机制之一。 1.2 中枢单胺类递质 在睡眠与觉醒周期的调节中，中枢单胺类递质发挥着重要作用。下面着重介绍几种与睡眠相关的几种递质的研究进展。 1.3 应激事件、人格和性别 离婚、丧偶或分居等应激事件是失眠的危险因素，社会经济地位低下亦与失眠有关。尽管大多数失眠患者都能说出他们在初次出现失眠症状时都是由于经历了某些生活事件，但在演变成失眠症的过程中，这些人的人格弱点起了重要的影响作用。此外在性别方面，女性较男性易出现睡眠障碍。 2 失眠症的诊断 上述曾提及目前对于失眠症而言仍以排除性诊断为主。故此首先要弄清失眠的多种原因：是否并存内科疾病；是否滥用精神活性物质，如酒精、咖啡因等；是否有急性的应激事件；是否有精神疾病；是否有自我行为不良，如作息时间无规律，过分担心不能入睡，或在床上看书、沉思乱想等不良习惯。其次，失眠持续的时间有很重要的诊断价值，同时亦是药物治疗的主要依据。让患者完成2周的日常生活记录，由医生找出可能影响患者睡眠的生活方式。失眠症患者往往有过分评估他们睡眠障碍的倾向，必要时可做一些包括睡眠脑电图、心电图、肌电图等方面的检查，这对于诊断非常有益。建议在失眠症的诊断标准中应加入睡眠实验室标准。 3 失眠症的治疗 3.1 认知行为疗法 药物疗法与认知行为疗法对于失眠的短期疗效相似，但对于生活质量的改善，则以长期的认知行为疗法更为有效。 3.1.1 认知疗法 认知疗法是治疗失眠的一重要组成部分，它有利于找到睡眠模式改变的原因，使患者认识到自身睡眠中的不健康因素，而主动地加以改变，使患者感到自己对睡眠的控制力和提高治疗的信心与依从性。认知疗法包括3个步骤：（1）确定患者自身的错误观念。（2）指出和挑战患者的错误观念。（3）用正确合理的观念替代患者的错误观念。评估工具可采用睡眠的错误观念和态度量表（DBAS）进行量化。 3.1.2 行为治疗 失眠的行为治疗包括4部分的内容：睡眠卫生教育，刺激控制治疗，睡眠限制和逆向意志。 在就诊过程中，医生应该向患者介绍有关刺激控制法、睡眠限制法等方面的知识，如饮食、锻炼以及环境因素对睡眠的利弊。此处着重介绍刺激控制治疗的方法：（1）向患者说明，只在困倦的时候上床，床只能用来睡觉和性生活，不能在床上进行其他活动。（2）如果在30 min内无法入睡，应该离开床，待有睡意时，再回到床上，期间可到书房，把台灯调到较昏暗的光线，看一些不感兴趣的书籍，不建议看电视。（3）如果还是不能入睡，可继续起床，重复第2步，此步骤一晚可重复多次。（4）不管当晚睡了多长时间，次日都应在固定时间起床。（5）避免次日日间小睡，如实在困倦疲乏，则午睡时间不要超过30 min。该方法相对操作简便尚行，对失眠有良好的治疗效果。 3.2. 松弛治疗 松弛治疗近年来被医学界所重视，它的基本目的是进入一种广泛的松弛状态，引起一种特定的生理状态，降低身体的代谢率，减少觉醒。松弛治疗对于慢性失眠有较好疗效，同时由患者自己完成，应用较为方便。 3.3 光疗及其他 每日光照和体力锻炼有利于昼夜休息活动节律正常化，对于失眠患者要鼓励多晒太阳，适当加强体育锻炼。脑电磁刺激对抑郁及血管性痴呆患者的睡眠有利。祖国医学在针灸、中药方面对治疗失眠亦有一定效果。这些均可作为失眠的辅助性治疗而加以关注。 4 小结 失眠是常见的临床问题，临床医生应首先确定失眠的原因，明确诊断。对于慢性失眠的长期治疗，建议选择新型抗抑郁剂及认知行为治疗，以便于获得稳定的长期疗效。 (责任编辑：admin) |
